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Anfrageformular für Patienten

Bitte füllen Sie das folgende Formular vollständig aus. Ihre Informationen helfen uns, Ihre Wünsche und Ihren zukünftigen Aufenthalt in Deutschland umfassend bearbeiten zu können.

Sie können das Formular online am Computer ausfüllen und direkt an uns senden oder das Formular herunterladen und per email an
info@medical-crossborder.com oder per Fax an +49-231-55 63 73 senden.

Formular Download:
     
Online-Formular  
     
Datenschutzhinweis:
Die Angabe Ihrer persönlichen Daten ist zwar grundsätzlich freiwillig, allerdings benötigen wir, um Ihnen antworten zu können, zumindest Ihre E-Mail-Adresse und Ihren Namen. Diese Felder sind entsprechend als Pflichtfelder eingerichtet (*). Selbstverständlich behandeln wir alle von Ihnen eingetragenen Informationen vertraulich. Eine Weitergabe Ihrer Daten und Informationen an Dritte ist ausgeschlossen.
Patienteninformation


Nachname *
Vorname

Adresse
Land
E-mail *
Telefon
Fax
Geburtsdatum
Geschlecht männlich weiblich
   

Medizinische Daten

In welchem medizinischen Fachgebiet wünschen Sie eine Behandlung?
Darmerkrankungen
Plastische Brustchirurgie
Prostata / Blasenerkrankungen
Gefäßchirurgie
Hüft- und Knieprothesen Pädiatrie
Onkologie
Neurochirurgie
Kardiologie
Anthroposophische Medizin
Mund-, Kiefer u. Gesichtschirurgie
Anderes Fachgebiet
Gesundheits-Check    
       

Medizinische Informationen

Diagnose / medizinisches Problem
       
Gewünschte medizinische Behandlung
       
Welche diagnostischen Unterlagen haben Sie bereits?
Welche können Sie uns zusenden?

Arztbrief
Entlassungsbericht (Krankenhaus)
Operationsbericht
Krankheitsverlaufsbeschreibung
       
Diagnostische und radiologische Informationen
Laboruntersuchung
Röntgenbilder
EKG
CT / MRT Bilder
       

Einweisender Arzt

Bitte nennen Sie uns Name und Kontaktdaten Ihres zur Zeit behandelnden Arztes:
Name
Land
Telefon
Fax
E-mail
   
Wenn Sie sich für einen Gesundheits-Check interessieren,
welchen Gesundheits-Check möchten Sie?
kompletter Gesundheits-Check  
Gesundheits-Check für Risikogruppen:
Herz-Kreislauf-Gesundheits-Check Raucher-Gesundheits-Check
 

Service Informationen

Welche Sprachen sprechen Sie?
Englisch
Deutsch
Chinesisch

       

Wahlleistungen

Welche Wahlleistungen wünschen Sie?
  Unterbringung:    
1 Bett-Zimmer
Chefarzt Behandlung
2 Bett-Zimmer
   
       
Mit wie vielen Begleitpersonen reisen Sie an?
Anzahl Begleitpersonen Davon Kinder
       

Benötigen Ihre Begleitpersonen eine Übernachtungsmöglichkeit?

   
       
Ist dies Ihre erste Behandlung in einem unserer Krankenhäuser?
Ja Nein    
     
Wenn Nein, in welchem waren Sie bereits:
       
Wie sind Sie auf Medical crossborder aufmerksam geworden?
Botschaft
Freunde / Verwandte
Behandelnder Arzt
Versicherung
Arbeitgeber
 
Internetauftritt
       
Haben Sie weitere Wünsche, die hier noch nicht erfasst werden konnten,
teilen Sie uns diese bitte hier mit:
       
 
   

 

 
 
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